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健康保険のあらまし

健康保険入門の入門

【療養の給付】

(療養の給付の範囲)

 1診察

 2薬剤又は治療材料の支給

 3処置、手術その他の治療

 4居宅における療養上の管理及びその療養
  に伴う世話その他の看護

 5病院又は診療所への入院及びその療養に
  伴う世話その他の看護

 その他の対象となるもの例

 ・母体保護法に規定する医師の認定する
  人工妊娠中絶

 ・異常分娩(帝王切開等)

 ・健康診断の結果、異常が発見されて診療
  を受けた場合の健康診断費用

 ・近視の診療

 ・医師の指導で行う温泉療養


 対象とならないものの例

 ・美容整形

 ・健康診断(人間ドックを含む)

 ・業務上や通勤を原因とした病気やけが

(一部負担金)

・70歳~74歳

70歳以上の高齢者のうち、夫婦世帯で年収520万円以上、
単身世帯で年収383万円以上の者

    3割負担

上記以外の被保険者と被扶養者

    1割負担

・3歳~69歳

  被保険者と被扶養者

    3割負担

・0~2歳

  被扶養者

    2割負担


【入院時食事療養費】

保険医療機関等に入院し保険診療と併せて食事療養を受けた場合、食事療養に要した費用から食事療養標準負担額を控除した額が支給されます。

 食事標準負担額

  一般

    一食250円

  減額対象者(市町村民税非課税世帯等)

    減額申請を行った月以前の12ヶ月以内の入院日数
    が90日以下の者

    一食210円

    減額申請を行った月以前の12ヶ月以内の入院日数
    が90日を超える者

    一食160円

    70歳以上の一定の低所得者(市町村民税の各種控
    除後の所得がない者)

    一食100円

   減額申請をするときは、「食事療養標準負担額減額申請書」
   に被保険者証及び低所得であることの証明書類を添付して
   社会保険事務所に申請。
   申請が認められると、「食事療養標準負担額減額認定証」が
   交付されるので、被保険者証とともに保険医療機関に提出。


【入院時生活療養費】

療養病床(長期入院が必要な人が入る病床)に入院する70歳以上75歳未満の人(特定長期入院被保険者)の生活療養に要した費用について入院時生活療養費が支給されます。
支給額は、生活療養に要する平均的な費用の額を勘案して算定額から生活療養標準負担額を控除した額となります。

【保険外併用療養費】

保険医療機関等で特別な病室への入院(選定療養)や大学病院等で高度先進医療等を受けた(評価療養)場合、保険適用の基礎的な部分について支給されます。
なお高度先進医療等の部分は全額自費負担となります。
また基礎的な部分の3割が自己負担となります。

 ※選定療養の例

    ・特別の療養環境の提供

    ・予約診療

    ・診療時間外の診療

    ・前歯部の特別材料の使用

    ・金属床総義歯の提供

  ※評価療養の例

    厚生労働省該当箇所へのリンク


【療養費】

保険診療等を受けることが困難と認められときや、保険医療機関以外の病院、診療所、薬局から診療や薬剤の支給を受けたことを保険者がやむを得ないと認めたとき、自己負担(3、2、1割)を除いた現金が支給されます。

※療養費が受けられる例

  ・旅行中で被保険者証を持っていないときに病気や
   ケガをしたとき・海外で病気やケガになり現地で
   診療等を受けたとき

  ・健康保険の取得の手続き中に病気やケガをした
   とき

  ・コルセット等補装器具を医師の指示で作成し、
   装着したとき

  ・医師の同意を得てあんま、はり、灸の治療をした
   とき

 ※「療養費支給申請書」に領収書や医師の同意書を
   添付して社会保険事務所に提出。


【家族療養費】

被保険者の療養の給付、入院時食事療養費、保険外併用療養費、療養費、入院時生活療養費に相当する給付を被扶養者が受ける場合に家族療養費が支給されます。

自己負担は療養の給付と同じ。(3、2、1割)


【訪問看護療養費】

居宅で継続して療養を受ける状態にある被保険者で、主治医が必要と認めるものにつき指定訪問看護を受けたときに訪問看護療養費が支給されます。

自己負担は療養の給付と同じ。(3、2、1割)


【家族訪問看護療養費】

居宅で継続して療養を受ける状態にある被保険者で、主治医が必要と認めるものにつき指定訪問看護を被扶養者が受けたときに訪問看護療養費が支給されます。

自己負担は療養の給付と同じ。(3、2、1割)


【移送費】

被保険者の症状が重く入院や転院のための移動が困難で、かつ緊急を要するときに現金支給されます。
移送費の額は最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用に基づいて算定されます。
「移送費支給申請書」に移送に要した費用の領収書及び医師等の意見書を添付して社会保険事務所等に提出。


【家族移送費】

被扶養者の症状が重く入院や転院のための移動が困難で、かつ緊急を要するときに現金支給されます。
移送費の額は最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用に基づいて算定されます。


【高額療養費】

同一月に同一の保険医療機関等で保険診療を受け、一部負担金等を支払った額が以下の表の高額療養費算定基準額を超えた場合に、高額療養費が支給されます。

1 70歳未満の被保険者及び被扶養者

                高額療養費算定基準額

   上位所得者  150,000円+(医療費-500,000円)×1%

            多数該当の場合(4回目から)83,400円

   一般       80,100円+(医療費-267,000円)×1%

            多数該当の場合(4回目から)44,400円


   市町村民税非課税世帯             35,400円

            多数該当の場合(4回目から)24,600円

   ※上位所得者とは療養月の標準報酬月額が53万円以上
    の者をいいます。

2 70歳以上の被保険者及び被扶養者

               外来療養            入院

 一定以上の所得者    44,400円   80,100円+(医療費-267,000円)
                        ×1%

                       多数該当の場合(4回目から)44,400円

  一般            12,000円          4,400円


  市町村民税非課税世帯 8,000円     低所得者1 24,600円

                          低所得者2 15,000円


   ※一定以上の所得者とは、療養月の標準報酬月額が28万円以上
    でかつ、年収が520万円以上(被扶養者がいない場合は383万円
    以上)の者をいいます。

   ※低所得者2とは市町村民税非課税者のうち、市町村民税の計算
    で基準所得(各所得控除後の金額)が0円の者をいいます。

3 長期特定疾病療養者

   1万円(人工透析を要する上位所得者は2万円)

  ※特定疾病とは、人工透析、血友病、抗ウィルス剤を投与
   している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む)など
   をいいます。


【傷病手当金】

療養のため、労務不能で報酬が受けられないとき、連続欠勤4日目から1年6ヵ月間、標準報酬日額の2/3が支給されます。


【出産育児一時金】

被保険者が出産したとき、出産・育児の費用として、一児につき39万円(産科医療補償制度加入医療機関での出産は42万円)が支給される。

 ※出産は、生産、死産、人工流産、早産を問いません。


【家族出産育児一時金】

被扶養者が出産したとき、出産・育児の費用として、一児につき39万円(産科医療補償制度加入医療機関での出産は42万円)が支給されます。


【出産手当金】

出産日(出産日が出産予定日より遅れた場合は出産の予定日)以前42日(多胎妊娠98日)から出産の日後56日までの間で労務に服さず、報酬を受けられないとき、1日につき、標準報酬日額の2/3が支給されます。


【埋葬料・埋葬費】

埋葬料

被保険者が死亡したときに、その者により生計維持をしていた者であって、埋葬を行う者に対して、一律5万円が支給されます。

埋葬費

被保険者が死亡したときに、埋葬料の支給を受けるべき者がいない場合で、実際に埋葬を行ったものに対して埋葬料の金額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する額が支給されます。


【家族埋葬料】

被扶養者が死亡したときに、一律5万円が支給されます。


【被保険者資格喪失後(退職後)の保険給付】

一定の要件を満たす場合には、傷病手当金・出産手当金・出産育児一時金・埋葬料・埋葬費が支給されます。

(傷病手当金・出産手当金)

被保険者資格喪失日の前日まで継続して1年以上強制被保険者であって、資格喪失の際に傷病手当金・出産手当金の支給を受けているか、又は受けることができる状態(報酬を受けていたため支給停止の状態であった場合を含む)である場合、引き続き支給期間満了まで支給が継続されます。

(出産育児一時金)

被保険者資格喪失日の前日まで継続して1年以上強制被保険者であって、被保険者資格を喪失後6ヵ月以内に出産した場合には一児につき35万円が支給されます。


【退職後の被保険者の種類】

(健康保険任意継続被保険者)

被保険者資格喪失の前日まで継続して2ヶ月以上被保険者であって、被保険者資格喪失の日から20日以内に住所地を管轄する社会保険事務所に申し出ることにより、被保険者資格喪失日にさかのぼって任意継続被保険者の資格を取得します。

(健康保険特例退職被保険者)

特定健康保険組合の組合である被保険者であった者で、国民健康保険法の退職被保険者となるべき者が特定健康保険組合に申し出ることにより、特例退職被保険者の資格を取得します。

 ※国民健康保険法の退職被保険者とは、厚生年金
  などの被用者年金各法等の基づく老齢又は退職を
  支給事由とする年金給付の受給者をいいます。
  その際、年金の被保険者として原則20年以上ある
  か40歳に達した月以後の期間が10年以上あること
  などが要件となります。

 ※資格喪失後の継続給付としての傷病手当金は支給されません。

(国民健康保険被保険者)

上記の健康保険任意継続被保険者や健康保険特例退職被保険者とならない場合は住所地の国民健康保険に加入することになります。

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2013/08/14(水) | 健康保険 | トラックバック(-) | コメント(-)

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